A magyar társadalombiztosítás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások (ide tartozik többek között a tb-támogatott orvosi ellátás, támogatottan igénybe vehető gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyászati ellátás) egyik fedezete a megállapodás alapján fizetett járulék. Cikkünkben arról adunk tájékoztatást, hogy ki köthet tb-támogatott egészségügyi szolgáltatásra jogosító megállapodást, és ezáltal milyen összeg megfizetése mellett, milyen ellátásokra válik jogosulttá.

Ki köthet tb-támogatott egészségügyi szolgáltatásra jogosító megállapodást?

Tb-támogatott egészségügyi szolgáltatásra megállapodást köthet az a természetes személy, aki

• a társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakról, valamint ezen ellátások fedezetéről szóló 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) 6. §-a nem biztosított és
• a Tbj. alapján egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosult.

Azaz, ha valaki Magyarországon munkaviszonyban dolgozik, akkor ezen munkaviszony alapján biztosítottnak minősül, így tb-támogatott egészségügyi szolgáltatásra megállapodást a munkavállaló nem köthet. Magyar jogszabályok alapján saját jogú nyugellátásban részesülő, magyar lakcímmel rendelkező személy nyugellátása miatt Magyarországon egészségügyi szolgáltatásra jogosult, így ő sem kötheti meg a tb-támogatott egészségügyi szolgáltatásra a megállapodást.

Ugyanakkor azok a személyek, akik nem rendelkeznek legalább egy éve magyar lakcímmel, megköthetik a fenti megállapodást. Ide tartoznak például Magyarországon átmenetileg tartózkodó személyek, külföldi állampolgárságú tanulók, a külföldi előadóművész, akire magyarországi rövid tartózkodása kapcsán nem terjed ki a magyar társadalombiztosítás.

Összegezve, tb-támogatott egészségügyi szolgáltatásra megállapodást köthet Magyarországon nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra sem jogosult természetes személy. Ezt a megállapodást megkötheti saját magára, valamint a vele együtt élő gyermekére. Továbbá egészségügyi szolgáltatásra megállapodás köthet Magyarországon lévő oktatási intézményben, nappali oktatás keretében tanuló külföldi állampolgár is.

A megállapodás tartalma

A megállapodásnak tartalmaznia kell:

• a szerződő felek megnevezését, címét, valamint
• a megállapodást kötő személynek, illetőleg a kedvezményezettnek a nyilvántartásra, adatszolgáltatásra vonatkozó rendelkezések szerinti adatait,
• a fizetendő járulék alapját vagy összegét,
• a szerződés keltét, s ha a járulékfizetési kötelezettség (a szerződés hatálya) ettől eltér, ennek időpontját,
• a megállapodást kötni kívánó személy egészségi állapotát, krónikus, már fennálló betegségét és ezekhez kapcsolódóan azokat a betegségeket, betegségcsoportokat, és egészségügyi szolgáltatásokat, amelyekre nem terjedhet ki a megállapodás.

Megjegyzés: Kedvezményezett esetén a megállapodás megkötéséhez be kell mutatni a kedvezményezett személyazonosságát igazoló okmányt, a lakó-, tartózkodási-, illetve szálláshelyet igazoló dokumentumot, továbbá külföldi állampolgár esetében az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmányt, kivételt képez a gyógykezelési célú tartózkodási engedélyt és a kishatárforgalmi engedély.

Hol és hogyan lehet megkötni a megállapodást?

A megállapodást a lakó-, tartózkodási hely, ezek hiányában szálláshely szerint illetékes fővárosi (Pest vármegye és Budapest esetén ez a XIII. kerületi hivatal) és vármegyei kormányhivatalnál lehet megkötni.

A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő tájékoztatása alapján a megállapodás megkötéséhez az alábbi dokumentumok bemutatása, illetve adatok igazolása szükséges:

• személyazonosság igazolása: személyazonosító igazolvány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is), érvényes útlevél, kártyaformátumú vezetői engedély azzal, hogy a megállapodásban kedvezményezettként szereplő személyt is igazolni kell,
• lakó-, tartózkodási-, illetőleg szálláshelyet igazoló dokumentum,
• külföldi állampolgár esetén az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmány (kivéve a gyógykezelési célú tartózkodási engedélyt és a kishatárforgalmi engedélyt),
• nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás,
• nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás.
• egészségügyi állapotfelmérési kérdőív kitöltött, aláírt példánya.

Továbbá figyelemmel kell lenni arra, hogy egészségügyi szolgáltatásra úgy lehet megállapodást kötni, hogy első körben a megállapodást kötni kívánó személy egészségügyi állapotát felmérik, majd ezt követően azzal a kötöttséggel kerülhet sor a megállapodáskötésre, hogy a megállapodás alapján nyújtott ellátás az egészségi állapotfelmérés során megállapított, fennálló betegséggel, egészségkárosodással összefüggő egészségügyi szolgáltatásra nem terjedhet ki.

A megállapodás alapján fizetendő járulék

A megállapodás alapján fizetendő járulék havi összege

• 18 évesnél fiatalabb gyermeknél és Magyarországon nappali oktatás keretében tanuló külföldi állampolgár esetén havonta a minimálbér 30 százalékát, azaz 2024-ben havi 80 040 forintot kell megfizetni;
• a már ismertetett nagykorú személy kapcsán a minimálbér 50 százalékát, azaz 2024-ben havi 133 400 forintot kell fizetni.

Egészségügyi szolgáltatásra megállapodás csak a megállapodás megkötését követő hónap első napjától kezdődően, az első hónapra esedékes járulék egyidejű befizetése mellett köthető. Azaz, ha 2024. szeptember 10-én kerül befizetésre a fenti havi járulék, akkor a megállapodás 2024. október 1-jével kezdődik. Ezt követően a járulékot havonta előre, azaz a tárgyhónapot közvetlenül megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetnie.

Figyelemmel kell lenni arra, hogy a megállapodás első 24 hónapjában a jogosult csak sürgősségi ellátásokat kaphat, kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejűleg az előírt járulék befizetése 24 hónapra megtörténik. 24 havi összeg nagykorú személy esetén 3 201 600 forint, míg a külföldi diák vagy a 18 év alatti gyermek esetén 1 920 960 forint.

A megállapodás alapján nyújtható ellátások

Az egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodás alapján jogosult személynek az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során be kell mutatnia a személyazonossága igazolására alkalmas hatósági igazolványát és a megkötött megállapodás egy példányát.

Ugyanakkor ki kell emelni, hogy a fenti magas összeg megfizetése ellenére a megállapodással – a fenti 24 hónapot követően vagy 24 hónapnak megfelelő járulék egyösszegben befizetését követően – nem lehet teljeskörű egészségügyi szolgáltatást kapni. Többek között ezért is került bevezetésre ezen megállapodás kapcsán a jogosultság ellenőrzéskor alkalmazandó ún. sárga lámpa. A sárga lámpa azt jelzi az egészségügyi szolgáltatást nyújtónak, hogy a beteg megállapodás alapján jogosult egészségügyi szolgáltatásra és ezáltal adott egészségügyi szolgáltatásokat nem kaphat meg. Melyek ezek az ellátások?

A megállapodást kötő személyek társadalombiztosítás keretében nem kapják meg a következő egészségügyi szolgáltatásokat:

• nem jogosultak tb által támogatott külföldi gyógykezelésre (beleértve a határon átnyúló egészségügyi ellátást is);
• támogatással igénybe vehető fogászati ellátásokat csak korlátozottan vehetnek igénybe;
• nem kerülhetnek felvételre a transzplantációs várólistára;
• nem jogosultak egészségügyi állapotfelmérésük alapján megállapított betegségeikhez kapcsolódó tb támogatott egészségügyi szolgáltatásokra.

Mit is jelent ez utóbbi?

A 28/2020. (VIII. 19.) EMMI rendelet alapján a kormányhivatal által elrendelt egészségügyi állapotfelmérést a megállapodást kötő személy lakó-, illetve tartózkodási helye vagy ezek hiányában szálláshelye szerinti vármegyei kórház, a fővárosban a felnőttek esetében a Szent Imre Egyetemi Oktató Kórház, kiskorú személyek esetében a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet jogosult elvégezni.

Az egészségügyi állapotfelmérésen részt vevő személy a vizsgálatok elvégzése előtt állapotfelmérő kérdőívet tölt ki, és ezzel egyidejűleg nyilatkozik arról, hogy eltitkolt betegsége nincs. Az egészségügyi állapotfelmérésen részt vevő személynek a vizsgálatok előtt be kell mutatnia az alábbi dokumentumokat:

• a kormányhivatal által meghozott, állapotfelmérést elrendelő végzést,
• személyazonosság igazolására alkalmas igazolványt, valamint
• nyilatkozik arról, hogy eltitkolt betegsége nincs.

Az egészségügyi állapotfelmérésnek ki kell terjednie:

• belgyógyászati általános vizsgálatra,
• nagy laborra (HIV, HCV, HBV kiegészítésével),
• mellkasröntgenre és
• szemészeti vizsgálatra.

A vizsgálatot elvégző egészségügyi szolgáltató a vizsgálatokat és azok eredményét rögzíti az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér egészségügyi dokumentáció nyilvántartásában. Továbbá az egészségügyi állapotfelmérést végző egészségügyi szolgáltató orvosa az általa kiállított dokumentumban, leleten meghatározza azon betegségek listáját, amelyekre az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás – mint a társadalombiztosítás szempontjából kizárt betegségekre – nem terjedhet ki.

Ha például az állapotfelméréskor cukorbetegséget diagnosztizálnak, akkor az ezzel kapcsolatos egészségügyi szolgáltatásokat a megállapodás alapján nem fogják tb-támogatottan nyújtani.

Megjegyzés: Ki kell emelni, hogy az előzetes állapotfelméréshez szükséges vizsgálatok igénybevétele térítésköteles. A vizsgálatok díjtételei a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által finanszírozott díjtételekkel egyeznek meg.

Megállapodás megszűnése, megszüntetése

Mint arról szó volt, a tárgyhónapot közvetlenül megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni az egészségügyi szolgáltatás kapcsán a járulékot. A befizetési határidő elmulasztása esetén a megállapodás megszűnik a járulék esedékességének napját magában foglaló naptári hónap utolsó napján, kivéve, ha addig a tartozás megfizetésre kerül.

Végezetül meg kell említeni, hogy a tb támogatott egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodás megszüntethető tevőlegesen is, azaz azt a szerződő fél felmondással is megszüntetheti.

Forrás: Adózóna